T. C.
ENERJİ PİYASASI DÜZENLEME KURUMU
BAŞKANLIĞINA

………..........(Yurt genelinde/Bölgesinde/İllerinde/İlinde)……………..(Toptan Satış / Perakende Satış / Perakende Satış Hizmeti / Üretim / Otoprodüktör / Otoprodüktör Grubu / İletim / Dağıtım) faaliyeti için .....yıl süreyle lisans almayı talep etmekteyiz.

Lisans başvurumuzun kabulünü ve tüzel kişiliğimize lisans verilmesini arz ederiz.

Ek: (Ek-2 ve Ek-3'de belirtilen belgeler eklenecektir.)

Tüzel Kişiyi Temsile Yetkili Kişi veya Kişilerin;

Adı-Soyadı
İmza
Kaşe
Tarih

Tüzel kişinin ticaret unvanı:
Tüzel kişinin Ticaret ve/veya Sanayi Odasına kayıtlı olduğu il:
Tüzel kişinin ticaret sicil nosu:
Tüzel kişinin kanuni ikametgah adresi:
Telefon:
Faks:
e-posta: